瓦房店市、庄河市、长海县医疗保障局，各区市县、先导区财政局，大连市医疗保障局各相关处室、各直属分局，市医疗保障经办机构，各定点医药机构：

为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，根据辽宁省医疗保障局、辽宁省财政厅《关于印发辽宁省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则（试行）的通知》（辽医保发〔2019〕3号），制定《大连市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。《大连市医疗保障局大连市财政局关于印发大连市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则（试行）的通知》（大医保发〔2019〕54号）同时废止。

大连市医疗保障局

大连市财政局

2022年3月25日

大连市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则

第一章总 则

第一条为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度，切实保证医疗保障基金安全，根据辽宁省医疗保障局、辽宁省财政厅《关于印发辽宁省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则（试行）的通知》（辽医保发〔2019〕3号）规定，制定本实施细则。

第二条本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险、公务员医疗补助等专项基金。

第三条市县两级医疗保障部门负责涉及本统筹区域医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

上级医疗保障部门受理的跨区域举报，由两个或以上统筹区域医疗保障部门分别调查受理的，相应统筹区域医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第四条鼓励公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）举报欺诈骗取医疗保障基金行为。

第五条市县两级医疗保障部门应当多渠道向社会公布本级举报方式，方便参保人举报。举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。

第六条举报人可以直接向统筹地区医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门进行举报。

第七条举报奖励资金按照医疗保障基金统筹级次设定，由本统筹区医疗保障部门管理，纳入同级政府预算。

第二章 奖励范围

第八条举报人对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本实施细则。

举报人为我市医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员以及聘请的社会监督员等，不适用本实施细则。

第九条举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，已造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

第十条举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励：

（一）匿名举报但未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后无法确认其身份信息的；

（二）不能提供违法行为线索，或举报内容含糊不清、缺乏事实依据的；

（三）采取盗窃、欺诈、“钓鱼”等不正当手段获取证据的；

（四）提供的线索与查处的违法行为无关的；

（五）提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的；

（六）违法单位和个人在被举报前已经向医疗保障部门或司法机关报告其违法行为的；

（七）医疗保障部门工作人员的亲属举报的，或从医疗保障部门及其工作人员处获得违法行为信息举报的；

（八）所举报的事项，举报本人为违法违规责任人的；

（九）涉及本人利益的各种投诉行为；

（十）其他不予奖励的情形。

第三章奖励认定

第十一条举报人可实名举报，也可匿名举报。

本实施细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，应提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第十二条本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名（冒名顶替）住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第十三条两个或两个以上举报人对同一违规事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。但其他举报人提供的情况对查清该案有重要作用的，可以酌情给予奖励；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

第四章奖励标准

第十四条 举报应明确举报对象，提供相关证据及线索，包括违法违规行为发生时间、地点及相关人等。举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。物质奖励根据举报证据与违法事实查证结果，分为三个奖励等级： 一级：提供被举报方的详细违法事实、线索及直接证据，举报内容与违法事实完全相符。 二级：提供被举报方的违法事实、线索及部分证据，举报内容与违法事实相符。 三级：提供被举报方的违法事实或者线索，举报内容与违法事实基本相符。

第十五条举报涉案金额或避免基金损失金额低于诈骗罪立案标准的，原则上以精神奖励为主。市医疗保障行政部门结合本统筹区域实际，按照涉案金额、奖励等级等因素综合计算奖励金额，每起案件的奖励金额原则上不超过10万元。具体奖励标准如下： （一）属于一级举报奖励的，可视情形按涉案金额的4-6%给予奖励。按此计算不足500元的，给予500元奖励。 属于二级举报奖励的，可视情形按涉案金额的2-4%给予奖励。按此计算不足300元的，给予300元奖励。 属于三级举报奖励的，可视情形按涉案金额的1-2%给予奖励。按此计算不足200元的，给予200元奖励。举报欺诈骗保行为不涉及金额,但举报内容属实、避免基金损失的,可视情形给予200元奖励。

（二）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，按各奖励等级上限比例标准进行奖励。

（三）举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，按各奖励等级上限比例标准进行奖励。

（四）最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定有其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

第五章受理、查处及奖励程序

第十六条国家及省医疗保障局交办的举报线索原则上应由市级医疗保障行政部门直接立案调查，另有规定的除外。市级医疗保障行政部门受理的举报线索，可直接立案调查或转交下级医疗保障行政部门立案调查。县级医疗保障行政部门受理的举报线索应直接立案调查。

第十七条市县两级医疗保障行政部门，负责对涉及本统筹区域医疗保障基金欺诈骗取行为受理和查处；负责对本统筹区域符合条件的举报人奖励决定和奖励标准审定工作。市县两级医疗保障经办机构负责本统筹区域奖励资金发放等工作。

第十八条市县两级医疗保障行政部门受理当面举报的，应当指定两名以上专人接待，填写《欺诈骗取医疗保障基金行为举报笔录》（附件1）。笔录经举报人确认无误后签字；如举报人无读写能力，可将记录复述给本人，由举报人按手印并注明情况后存档。受理当面举报，根据需要可以录音、录像。

医疗保障行政部门受理电话举报应当如实记录，根据需要可以录音。

医疗保障行政部门对受理的各类形式举报，应当进行登记，分类管理，建台账。

第十九条市县两级医疗保障行政部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内做出是否立案调查的意见。属于受理范围的，向举报人发送《举报受理决定书》（附件2）；不属于受理范围的实名举报案件，自接到举报后15个工作日内应告知举报人不予受理的意见，并说明原因，向举报人发送《举报不予受理决定书》（附件3）。

转办下级的应填写《欺诈骗取医疗保障基金行为举报转办函》（附件4）。

第二十条对属于本级受理范围的举报案件，医疗保障行政部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

国家及省医疗保障局交办的举报线索，市医疗保障行政部门应按上级要求办理。市医疗保障行政部门转办的举报线索，县级医疗保障行政部门应当自受理之日起20个工作日内办结，并反馈；情况复杂的，可向市级医疗保障行政部门申请延期。

第二十一条举报线索经查证属实并立案后，市县两级医疗保障行政部门应对举报人身份信息和举报事实等调查核实，采集举报人基本情况、奖励资金发放渠道等相关信息。根据调查核实情况，对选择愿意得到举报奖励的举报人，提出拟授予奖励意见，填写《奖励举报欺诈骗保人员审批表》（附件5），按规定程序审批后向举报人发出《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》（附件6），通知举报人到医疗保障经办机构领取奖励资金，同时通知医疗保障经办机构做好奖励资金发放的准备工作。

第二十二条举报人应当在接到领奖通知之日起60日内，到指定地点办理领取手续。举报人逾期不领取奖金，视同主动放弃。

第二十三条举报人应持本人居民身份证或其他有效证件及《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》办理领取奖励资金手续。举报人不能亲自领取的，可由代理人代为领取。由代理人代为领取的，必须出具举报人的书面委托书、举报人及代理人的居民身份证以及《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》。

第二十四条举报人或代领人办理手续时，应当在《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励支付单》（附件7）上签名、按手印，并留存居民身份证或其他有效证件复印件。

第二十五条 举报奖励资金应当采用非现金方式支付。医疗保障经办机构应开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取，在举报人办理好领取奖励资金手续之日起5个工作日内应将奖励资金支付到被奖励人银行账户。

第二十六条举报奖励办结后，医疗保障经办机构应当将《奖励举报欺诈骗保人员审批表》、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励支付单》、举报人及代理人居民身份证或其他有效证件复印件等相关材料存档。

第二十七条医疗保障经办机构发放奖金时，应举报人要求，可向举报人简要告知其所举报欺诈骗保行为的查处情况，但不得告知举报线索以外的其他情况，不得提供有关案情材料。

第二十八条市县两级医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。市和区市县财政部门要加强对举报奖励资金实施预算绩效管理的组织协调，审计等部门依法监督举报奖励资金的使用情况。

第六章责任及其他

第二十九条 市县两级医疗保障部门和相关单位及个人应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第三十条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

第三十一条医疗保障行政部门、经办机构工作人员与举报人串通，骗取举报奖励资金的，按相关规定处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

第三十二条 各统筹区域医疗保障和财政部门可参照本实施细则，对奖励的决定、标准、审批、发放程序等作出具体规定。

第三十三条本细则由大连市医疗保障局负责解释，自印发之日起执行。