【关键词】

医保骗保冒名就医行刑衔接

【基本案情】

被告人羊某梅，女，海南省乐东黎族自治县人。

被告人羊某梅为给其未参加海南省城乡居民基本医疗保险的婆婆李某某看病就医时报销医疗费用，先后盗用卢某某身份证给李某某在省内某人民医院等多家医院办理住院登记、就医治疗时报销医疗费用。医疗费用总计人民币13万余元，其中冒名骗取医疗报销部分为8万余元。

2024年7月15日，乐东县公安局接到乐东县医疗保障局移送关于羊某梅涉嫌骗取医保的线索后立案侦查。2025年9月5日，公安机关将该案移送检察机关审查起诉。2025年11月11日，乐东黎族自治县人民检察院对羊某梅提起公诉。2025年11月24日，乐东黎族自治县人民法院作出一审判决，以诈骗罪对羊某梅判处刑罚。

【履职情况】

（一）行刑衔接，及时移送犯罪线索。2024年7月，乐东县医疗保障局在医保基金监管工作中发现羊某梅涉嫌冒用他人身份信息骗取医保基金的线索后，及时将案件线索移送公安机关。公安机关接到移送线索后依法立案侦查，启动行刑衔接机制，围绕冒名就医的住院登记记录、报销凭证、身份信息比对等关键证据全面开展调查取证工作，查明了羊某梅冒用卢某某身份证为其婆婆李某某在多家医院办理住院登记、就医报销的事实。

（二）依法审查，准确认定犯罪事实。检察机关在审查起诉阶段，严格审查案件证据，核实羊某梅骗取医保基金的具体数额为8万余元，准确认定其行为已构成诈骗罪。同时，检察机关依法查明羊某梅具有自首、认罪认罚、积极退缴全部诈骗数额等法定、酌定从轻情节，依法提起公诉。

（三）宽严相济，依法作出裁判。法院经审理认为，被告人羊某梅以非法占有为目的，冒用他人身份信息骗取医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。综合考虑被告人具有自首、认罪认罚、积极退赃等情节，依法从宽处理。

【典型意义】

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大参保群众的切身利益和社会公平正义。近年来，国家持续加大医保基金监管与流失查处力度，对冒名就医、冒名购药等各类骗保行为始终保持“零容忍”高压打击态势。本案中，被告人羊某梅无视法律规定，冒用他人身份信息骗取医保基金，其行为不仅严重扰乱医保基金管理秩序，造成宝贵的“救命钱”流失，更破坏了社会公平正义，直接损害广大参保群众的合法权益。该行为已触犯国家法律，构成诈骗罪，必须受到法律的制裁。办理此类案件，应当充分发挥医保部门与公安机关、检察机关的行刑衔接机制作用，医保部门发现涉嫌犯罪线索后及时移送公安机关；公安机关依法立案侦查，全面收集固定证据；检察机关严格审查把关，准确认定犯罪事实和量刑情节；法院依法作出裁判，实现政治效果、法律效果和社会效果的有机统一。本案的依法办理，充分体现了司法机关依法严惩医保骗保犯罪的坚定决心，对于警示震慑潜在违法犯罪、维护医保基金安全具有积极意义。

案例二：邢某进等人诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案——依法全链条惩治“回流药”骗保犯罪

【关键词】

医保骗保回流药诈骗罪罚当其罪

【基本案情】

被告人邢某进，男，无业。

被告人林某珍，女，无业。

海南省屯昌县公安局根据浙江省金华市医保诈骗案下发线索，核查后发现2019年至2023年底，林某珍在海口市某医药公司担任销售，在对接海口各大医院医药业务时，了解到器官移植患者“特殊病种”抗排异药的医保报销比例不同，于是林某珍向邢某进等多名患者收购医保报销药品，后转售其他病患赚取差价，并从中获利至少1万元。另查明，邢某进自2019年开始利用享受医保报销85%的便利，以医保报销多购买排异药，后加价出售给其他病友方式赚取差价获利，邢某进以此骗取国家医保资金达3万余元并从中获利至少2000元。

2024年1月10日海南省屯昌县公安局对该系列案立案侦查，一年后对邢某进等2人移送审查起诉，2025年5月屯昌县人民检察院对林某珍涉嫌掩饰、隐瞒犯罪所得罪作出不起诉决定，2025年12月5日屯昌县人民法院对邢某进以诈骗罪判处刑罚。

2025年12月，屯昌县人民检察院将林某珍涉药违法线索移交县综合行政执法局查办。经查，林某珍在未取得《药品经营许可证》的前提下从事药品经营销售活动，违反《中华人民共和国药品管理法》第五十一条之规定。县综合行政执法局参照《海南省药品监管领域从轻减轻和不予行政处罚实施办法》裁量，作出行政处罚：罚款73405.8元，没收违法所得234686元（违法所得合计244686元，其中1万元已于公安侦查阶段主动退回），罚没款合计308091.8元。

【履职情况】

（一）加强协作配合，夯实证据基础。公安机关启动重大疑难案件听取意见机制，商请检察机关提出侦查意见，及时收集处方、交易流水账、医保报销单等可以证明骗保行为的核心证据，准确区分自用药品和骗保药品，并厘清医保资金损失，查明诈骗数额。

（二）加强协同配合，推动综合治理。公安机关会同检察院针对快递物流公司在寄送药品时不查验、登记寄件人身份信息的情况，走访、约谈物流快递公司，建立协同监督机制，规范经营。

（三）完善司法与行政执法衔接，做实案件后续处置。检察机关在刑事程序终结后，及时将涉案人员行政违法线索移送综合行政执法部门；同时市场监管部门按职能分工，将无证经营药品线索移交综合行政执法部门开展行政执法调查。办案单位结合案件事实，落实地方行政处罚裁量规则，综合考量当事人主动退缴部分违法所得情节，依法作出罚没处理，实现刑事不予起诉与行政处罚无缝衔接，对药品流通领域违法行为形成有力震慑。

【典型意义】

对参保人利用特殊病种高报销比例，超量购药后倒卖药品牟利的骗保行为予以刑事追责，彰显司法机关全链条打击医保骗保犯罪的坚定决心。该案厘清参保患者倒卖医保报销药品、医药从业人员居间收药转卖的行为边界，区分刑事追责与不起诉处理，做到罚当其罪。案件办理过程中，公检机关注重固定医保报销单据、交易流水等关键证据，为同类回流药案件的证据调取、涉案基金损失认定提供实践参考。同时跳出就案办案，针对药品寄递环节监管漏洞，约谈督促物流企业落实身份核验登记义务，推动行业源头治理。该案警示广大参保群众，利用医保待遇套取药品倒卖牟利属于诈骗犯罪，必将承担刑事责任；也提示医保监管部门要聚焦特殊病种高值药品，强化处方审核、购药行为监测，加强与公安、检察司法联动，行刑衔接同向发力，实现个案办理与行业综合治理有机结合，守护医保基金安全。