为深入开展医保基金管理突出问题专项整治，持续打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，进一步强化全民医保法治意识、深化警示教育效果，现将近期我市违法违规使用医保基金典型案例通报如下：

案例一

陕西咸阳百姓乐大药房连锁有限公司第十四分店

执业药师不在岗销售处方药

造成医保基金损失案

2025年12月，咸阳市渭城区医保局在医保基金使用管理监督检查中发现，陕西咸阳百姓乐大药房连锁有限公司第十四分店存在执业药师长时间不在岗履职仍销售处方药（82例），涉及违法违规使用医保基金7570.77元。渭城区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点零售药店医疗保障服务协议》等规定，约谈单位负责人，责令立即整改，全额追回医保基金7570.77元，并支付10%违约金757.08元，并对执业药师林某医保支付资格记3分。

  案例二 

三原佰一康医药有限公司超量售药慢病购药病种不符、先药后方、超目录限制售药案

2026年4月30日，三原县医保局执法人员对三原佰一康医药有限公司开展现场检查，查实该药店自2024年起，存在超量售药、慢病购药病种不符、先药后方、超目录限制售药四类违规行为，累计违规33例，违规使用医保基金共计1793.91元。其行为违反诊疗规范、处方管理相关规定及医保药品管理要求，触犯医保基金使用监管相关条例。2026年5月8日该局正式立案并送达立案文书，5月9日下达行政处罚告知书，当事人对违法事实及拟处罚内容均无异议，未提出申辩与听证申请。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《陕西省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权实施细则》相关规定，鉴于当事人涉案金额1793.91元，未超过上年度医保结算金额1%且不足5000元，属于违法行为轻微，依法减轻处罚。最终作出处罚：责令退回违法医保基金1793.91元，并处以罚款897元，既守住基金安全底线，又体现审慎监管原则。

  案例三  

三原县西阳镇西北村第二卫生室违规

使用医保基金案

近日三原县医保局依法查处西阳镇西北村第二卫生室违法使用医保基金一案。经查，该卫生室存在多项违规行为：一是销售“回流药”、重复报销血脂康胶囊，涉及4人6盒，骗取医保基金144元；二是重复上传药品追溯码，涉及30人20盒，骗取医保基金1183.27元；三是违规将21名门诊统筹、“两病”患者个人自付费用纳入医保基金支付，违规使用基金1675.98元。以上三项合计违法使用医保基金3003.25元。

该卫生室上述行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定。2026年1月4日，县医保局正式立案查处，依据条例有关条款作出处罚：责令全额退回违规医保基金3003.25元，处以罚款6161元，并暂停其医保医药服务结算6个月。

  案例四  

隐瞒外伤原因，骗取医保基金支出案

  2025年12月4日，乾县医保局接到国家医疗保障信息平台投诉举报反馈，焦某在2025年6月22日17时20分，在西安市丰禾路发生车祸，导致右旋骨远端骨折，由救护车送至西安市大兴医院就医，后经和肇事方经西安市莲湖区道路交通事故纠纷人民委员会调解，对方一次性赔付该事故所产生的医疗费、营养费后期治疗费等30000元，后转入西安市红会医院治疗，于2025年7月1日出院共住院8天。

经核查核实：焦某及其家属在西安市红会医院就诊时，谎称“自己骑电动车不慎摔伤”，住院产生医疗费用共计21036.64元，其中使用医疗保障基金支付7158.89元，个人支付13877.75元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，追回违法使用的医疗保障基金7158.89元，暂停焦某医保联网结算3个月，并将该案移交公安机关。